ปัจจุบันผู้ทำประกันยังคงมีปัญหาความไม่เข้าใจในการเบิกค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ซึ่งมีอยู่หลากหลายประเภท คงจะดีไม่น้อยหากมีคำแนะนำให้ผู้ทำประกันทราบก่อนว่าสิทธิการเบิกค่าสินไหมทดแทนในกรมธรรม์มีอะไรบ้าง ด้วยเหตุนี้จึงเป็นที่มาของ 5 สิทธิ์ที่น่ารู้ในการเบิกค่าสินไหมทดแทนมาแนะนำให้ทราบกันไว้ดังนี้

  1. การรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในหรือที่เรียกกันสั้น ๆ ว่า “IPD” (In-Patient Department)

    ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้าโรงพยาบาลโดยต้องนอนพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งโดยปกติบริษัทประกันจะใช้เกณฑ์ว่าหากผู้เอาประกันเข้านอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลาตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป จึงจะถือว่าเป็นคนไข้แบบผู้ป่วยใน ซึ่งในส่วนของค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยในมีดังนี้

    • ค่าห้อง คือ ค่าใช้บริการห้องพัก รวมถึงสิ่งอำนวยความสะดวกและอุปกรณ์ต่าง ๆ ซึ่งรวมอยู่ในค่าห้องแล้ว ได้แก่ เตียงคนไข้ เครื่องปรับอากาศ โทรทัศน์ ตู้เย็น ชุดรับแขก โทรศัพท์ ของใช้ในห้องน้ำ ตู้เก็บของ หรือตู้เสื้อผ้า เป็นต้น
    • ค่าอาหาร คือ อาหารชุดทั่วไปที่ทางโรงพยาบาลจัดเตรียมไว้ให้กรณีที่คนไข้ในรายที่ไม่ต้องควบคุมอาหาร หรือถ้าเป็นกรณีที่คนไข้ที่ต้องมีการควบคุมอาหารก็จะหมายถึงชุดอาหารที่มีมาตรฐานตามความเห็นของแพทย์ผู้ดูแลคนไข้
    • ค่าบริการพยาบาล คือ ค่าบริการสำหรับพยาบาลผู้ดูแลคนไข้ซึ่งครอบคลุมการพยาบาลตามมาตรฐาน เช่น การจัดยา การให้ยา การฉีดยา การวัดสัญญาณชีพ การให้น้ำเกลือ การเจาะเลือด การส่งตรวจ การให้อาหารผ่านทางสายยาง การเช็ดตัว การพลิกตัวสำหรับผู้ป่วยซึ่งไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เป็นต้น โดยจะคิดรวมค่าวัสดุและอุปกรณ์พื้นฐานในการพยาบาลไว้แล้วด้วย ทั้งนี้จะไม่รวมค่าพยาบาลพิเศษที่ต้องมีการจ้างเพิ่มเติมซึ่งโดยส่วนใหญ่จะไม่รวมอยู่ในสิทธิการเบิกตามความคุ้มครองในกรมธรรม์
    • ค่าบริการทั่วไป คือ ค่าบริการอื่น ๆ สำหรับห้องพักผู้ป่วยใน เช่น ค่าทำความสะอาด ค่าเก็บขยะ หรือค่าชุดผู้ป่วย เป็นต้น
  2. การรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยนอกหรือที่เรียกกันว่า “OPD” (Out-Patient Department)
    ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่คลินิกหรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล​สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยไม่รุนแรงโดยแพทย์สามารถทำการรักษาได้โดยไม่ซับซ้อน เช่น การให้ยาและให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย หรือค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่มีอาการป่วยแต่ยังไม่สามารถระบุโรคได้อย่างแน่ชัดโดยเข้ามารักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อให้แพทย์ช่วยวิเคราะห์อาการและทำการรักษาพยาบาลในเบื้องต้น
  3. การดูแลโดยแพทย์
    ในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลคนไข้จะอยู่ในความดูแลของแพทย์เจ้าของไข้ และสำหรับโรคเฉพาะทางก็จะมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (Specialist) คอยให้คำปรึกษาแก่แพทย์ด้วยกันรวมถึงคนไข้ด้วย โดยกรมธรรม์จะให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ คือการดูแลโดยแพทย์ของโรงพยาบาลแต่ละวัน และค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรครวมอยู่ด้วย
  4. การรักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดหรือ “SR” (Surgical)
    ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด ได้แก่

    • การผ่าตัดโดยแพทย์หรือศัลยแพทย์ ซึ่งจะมีค่าใช้จ่ายสำหรับแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านการผ่าตัด และยังรวมไปถึงการวางยาสลบโดยวิสัญญีแพทย์ก่อนการผ่าตัดซึ่งต้องอาศัยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางเช่นเดียวกัน
    • การปรึกษาแพทย์ในกรณีมีการผ่าตัด ก่อนการตัดสินใจผ่าตัดทางแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่าง ๆ จะมีการให้คำปรึกษาแก่คนไข้และญาติก่อนการผ่าตัด โดยจะแนะนำโดยอธิบายถึงวิถีการผ่าตัด โอกาสของความสำเร็จในการรักษา ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ เป็นต้น
    • ค่าห้องผ่าตัดหรือที่เห็นเขียนย่อกันบ่อย ๆ ว่า “OR” (Operating Room) รวมถึงค่าอุปกรณ์ต่าง ๆ ในการผ่าตัดซึ่งเป็นคนละส่วนกันกับค่าห้องพักในโรงพยาบาล
  5. การรักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอกเนื่องจากอุบัติเหตุ ภายใน 24 ชั่วโมง “ER” (Emergency)
    ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลหรือผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุ คือ ค่ารักษาพยาบาลในกรณีฉุกเฉินที่มีการใช้อุปกรณ์พิเศษในการรักษาผู้ป่วย และต้องมีการติดตามอาการและภาวะต่าง ๆ มากกว่าการรักษาพยาบาลทั่วไป

ทั้ง 5 ข้อที่กล่าวมาข้างต้นคือสิทธิการเบิกค่าสินไหมทดแทนของความคุ้มครองตามกรมธรรม์หลัก ซึ่งกำหนดข้อตกลงคุ้มครองให้ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกซื้อได้ตามแผนที่ต้องการ

อีกส่วนหนึ่งคือความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย ยกตัวอย่างเช่น กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล ซึ่งได้กำหนดความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้ายไว้เพื่อเป็นการขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมจากข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์หลัก เพื่อเป็นทางเลือกให้ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกซื้อเพิ่มเติมได้จากกรมธรรม์หลัก ยกตัวอย่างเช่น

  1. การคลอดบุตร ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อการคลอดบุตร การดูแลก่อนคลอด หรือ ANC “Ante natal care”
  2. การรักษาฟันทั่วไป ได้แก่ การถอน อุดฟัน ผ่าฟันคุด แต่จะมีข้อยกเว้นไม่รวมถึงการจัดฟัน หรือการทำฟันเพื่อความสวยงาม
  3. การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลที่มีความจำเป็นนอกเหนือจากการพยาบาลตามมาตรฐานปกติโดยต้องได้รับคำสั่งจากแพทย์
  4. การรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่มีค่าใช้จ่ายสูง เป็นต้น

สิทธิการเบิกค่าใช้จ่ายตามความคุ้มครองในกรมธรรม์เป็นสิ่งที่ผู้ทำประกันหรือผู้สนใจทำประกันพึงสนใจศึกษาไว้บ้างเพื่อความรู้และความเข้าใจในสิทธิ์ที่มีอยู่ตามกรมธรรม์เพื่อจะได้ใช้ประโยชน์จากความคุ้มครองตามกรมธรรม์ได้อย่างเต็มที่

ที่มา : Shopsmart Finance

ผลิตภัณฑ์ที่คุณอาจสนใจ

ประกันตลอดชีพ | iProtectS

คุ้มค่า ซื้อครั้งเดียว จ่าย 10 ปี คุ้มครองทั้งชีวิต ดาวน์โหลดโบรชัวร์ นัดหมายผู้เชี่ยวชาญ

ประกันออมทรัพย์ | iGen

ปีนี้ ลดภาษีด้วยประกันชีวิต และยังได้ออมด้วย กับ iGen ดาวน์โหลดโบรชัวร์ นัดหมายผู้เชี่ยวชาญ

ประกันคุ้มครองชีวิตและอุบัติเหตุ | iFine

นอกจากคุ้มครองชีวิตแล้วยังคุ้มครองอุบัติเหตุ เพราะเรื่องไม่คาดคิดอาจะเกิดขึ้นได้ ดาวน์โหลดโบรชัวร์ นัดหมายผู้เชี่ยวชาญ